Formularz ubezpieczenia samochodu

Prosimy o wypełnienie formularza, na podstawie Państwa danych przygotujemy najkorzystniejszą ofertę.


Imię i nazwisko:
Pesel:
numer telefonu:
e-mail:
Marka sam:
Model sam:
Rodzaj sam:
Pojemność silnika:
Wartość (prop. suma ubezpieczenia) w zł:
Przebieg w km:
Posiadane zabezpieczenia przeciwkradzieżowe: autoalarm immobiliser
blok.skrz. blok. kierownicy
GPSinne
Lakier:zwykły metalik
Wyposażenie dodatkowe, wymienić i podać wartość
Samochód zakupiony: Polska import
Kod pocztowy:
Wiek właściciela:
Od kiedy wystawić OC
(rrrr-mm-dd)
Okres posiadania prawa jazdy:
Rok produkcji samochodu:
Data pierwszej rejestracji w Polsce: (rrrr-mm-dd)
Rodzaj paliwa:Benzyna Diesel Gaz
Sposób użytkowania auta:
Bezszkodowość w OC w latach:
Jeśli były szkody w OC w ostatnich 8 latach proszę podać ich rok:
Bezszkodowość w AC w latach:
Jeśli były szkody w AC w ostatnich 8 latach proszę podać ich rok:
Ostatni ubezpieczyciel:
ANTYSPAM: Wpisz wynik: 5+3=
Uwagi: